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替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识

标签:动脉粥样硬化 医学科普 | 作者:梅运清 | 发表时间:2014-04-09 15:47:56

替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识

整理:赵航

审校:梅运清

血小板活化和聚集在动脉粥样硬化血栓形成的发病机制中起着关键作用,也是导致机子能够冠状动脉(冠脉)综合征(ACS)的直接原因。因此,抗血小板治疗贯穿冠心病治疗始终。目前,临床常用口服抗血小板药物均是在上游抑制血小板活化,而血小板膜蛋白(GP)Ⅱb/a抑制剂(GPI)作用在血小板聚集的最后环节,是最强的抗血小板药物。作为一种非肽类小分子GPI,替罗非班在ACS极经皮介入治疗(PCI)的患者中积累了大量临床研究证据,并在我国临床中广泛应用。

目前,随着ACS发病率及PCI数量的增加,需要抗血小板治疗的患者越来越多,合理使用抗血小板药物具有重要意义。我们采用以下描述(建议、可用、不建议)对推荐治疗进行分类。

一、作用机制

GPI通过占据GPb/a受体的结合点,阻碍纤维蛋白原与其结合,进而抑制血小板聚集。替罗非班是GPb/a受体的非肽类拮抗剂,不具有抗原性。因半衰期短,这类药物均需静脉注射,但停药后抗血小板作用数小时内即消失。此外,替罗非班还具有抗炎症等抗血小板以外的作用。

二、药理学特征

替罗非班是剂量依赖性地抑制GPb/a受体介导的血小板聚集。静脉给药后达峰时间<30min,半衰期为1.5~2.0h,通过肾脏和胆道清除。提要后4h血小板功能恢复50%。肌酐清除率<30ml/min的患者,替罗非班的半衰期延长3倍,此类患者出血风险明显增加,剂量应减半。

三、给药途径与剂量

1. 静脉内给药: 根据患者的出血风险和血栓负荷选择剂量。

PCI患者: 建议起始推注剂量10~25μg/kg(3min),维持滴注速率0.075~0.15μg·kg-1·min-1,通常维持36h,可适当延长。

PCI患者: 起始30min滴注0.4μg·kg-1·min-1,维持滴注速率0.1μg·kg-1·min-1,维持48~108h

肾功能不全患者需要调整剂量,肌酐清除率<30ml/min的患者剂量减半。

2冠脉内给药: 通常在造影后置入支架前给药,在导丝通过病变后或球囊扩张前,可通过指引导管或造影导管给药。研究提示替罗非班联合血栓抽吸治疗优于单用血栓抽吸,冠脉血流改善和ST段降低更显著。

PCI术中冠脉内推注替罗非班的推荐剂量:10~25μg/kg,可分次推注,此后静脉滴注0.075~0.15μg·kg-1·min-1,维持36h或适当延长。

四、禁忌证与慎用

是否使用GPI应该平衡患者的血栓和出血风险,对于出血风险高的患者应该避免使用。

绝对禁忌证: 过敏、活动性内脏出血、颅内出血史(30d内)、颅内肿瘤、颅内动静脉畸形及动脉瘤、血小板减少。

合并下列情况下谨慎使用: ①近期(1年内)具有临床意义的出血(胃肠道、泌尿生殖道);②已知的凝血障碍、血小板异常或血小板减少病史; 血小板计数<100×109/mm3 ④卒中病史(1年内); 1个月内大型外科手术或严重外伤史; ⑥近期硬膜外手术; ⑦主动脉夹层; ⑧严重为控制的高血压(SBP180mmHg/DBP110mmHg ⑨急性心包炎(不包括ST段抬高心肌梗死的反应性心包炎); ⑩出血性视网膜病; 长期血液透析。

五、辅助治疗

需使用GPI的患者往往同时需抗凝治疗,包括PCI中和PCI后。目前,常用的抗凝药物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LWMH)、比伐卢定和磺达肝癸钠。

1. PCI术中抗凝治疗: 建议联合UFH剂量50~70U/kg(2000~5000U0,将活化凝血时间(ACT)调整到200~250s。可考虑静脉给予LWMH,如依诺肝素0.5ml/kg。不建议替罗非班与比伐卢定联合应用。

2. PCI术后抗凝治疗: 建议给予LWMH

采用股动脉穿刺的患者可考虑拔出鞘管前2h体用普通肝素,拔出鞘管后给予治疗剂量LWMH

采用桡动脉穿刺的患者,可直接于术后2h给予LWMH

可考虑持续静脉给予普通肝素,剂量通常略低于常规剂量(12~18U ·kg-1·h-1,监测活化部分凝血活酶时间(APTT)(50~70s)

六、不良反应

主要不良反应是出血和血小板减少,还可能出现的非出血性不良反应有恶心、发热、头痛、过敏反应等。临床中需要严密监测血小板计数。

1. 出血: 替罗非班导致的出血多为轻微出血,发生率约为10%,严重出血罕见(1%~2%)。对所有使用替罗非班的患者应评估出血风险,建议使用CRUSADE评分。对评分为高危的患者谨慎选择适应证和约为剂量。

2. 血小板减少(血小板计数<100×109/mm3或较用药前下降50%): 一般应停药,平均2.1d血小板计数可恢复。

3. 预防和处理建议: 充分评估患者的出血风险,建议采用CRUSADE评分。所有患者 在给药前、负荷剂量后6h常规检测血常规,此后每天复查。

如果发生轻微出血,可不必停药。发生消化道出血时积极给予质子泵抑制剂(PPI)。一旦发生严重出血或血栓性血小板减少症,首先停用GPI。如血小板计数<10×109/mm3或发生严重出血时,输注血小板,补充纤维蛋白原,可选择输注新鲜血浆和凝血酶原复合物。

七、替罗非班的临床研究证据

ST段抬高心肌梗死(STEMI

治疗建议: STEMI接受PCI的患者无论是否置入支架,出现下列情况建议给予替罗非班;血栓负荷重,血流慢,无复流或未接受足量有效双联抗血小板治疗。

如无禁忌证,拟行直接PCISTEMI患者可常规给予替罗非班。

高危STEMI患者可在转运行直接PCI前给予替罗非班。

对给予双联抗血小板治疗并使用比伐卢定抗凝的患者不建议常规给予GPI.

不稳定性心绞痛(UA)和肺ST段抬高心肌梗死(NSTEMI

1. 保守治疗患者

治疗建议:

早期保守治疗的UA/NSTEMI 患者,尽管给予氯吡格雷、阿司匹林和抗凝治疗仍然有缺血症状复发,可在诊断性造影前给予替罗非班。

1. 早期PCI治疗的患者

治疗建议:

早期介入治疗的UA/NSTEMI患者,如仅给予阿司匹林和抗凝治疗,建议在PCI前或PCI中选择替罗非班作为联合治疗。

如果患者已接受双联抗血小板治疗,但存在下列高危因素,如肌钙蛋白阳性、糖尿病以及明显ST段下降,并且出血危险不高,可给予替罗非班。

对于血栓低危而出血高危的患者,且已服用双联抗血小板治疗,不建议早期给予替罗非班。

如果患者在PCI术前已给予氯吡格雷300mg负荷,并且PCI术中选择比伐卢定抗凝,不建议常规使用替罗非班。

2. 给药时间的研究

治疗建议:

某些高危患者行择期PCI可临时给予替罗非班,例如为经充分双联抗血小板治疗或造影中发现血栓。

择期PCI患者

冠脉内给药研究的证据

治疗建议:

建议常规静脉给药,也可冠脉内给药。

与新型口服抗血小板药物的联合应用

替罗非班与新型口服抗血小板治疗联合应用的疗效和安全性还需更多研究证据。

抗血小板治疗的“桥接”

在接受双联抗血小板治疗的患者,如面临外科手术或有创操作,为避免严重出血并发症,可能需要术前停用抗血小板治疗。原则上,治疗策略需综合考虑患者的血栓风险、出血危险、手术的部位和性质等。

在极高危患者,尤其是植入支架数周的患者,外科术前停用双联抗血小板治疗具有一定风险。通常采取桥接治疗,即停用口服抗血小板药物后给予短效抗栓药物,例如LWMH,其中替罗非班可作为选择之一。替罗非班应在术前4h前停用,严重肾功能不全的患者应于术前8h停用。

替罗非班抑制血小板聚集的最后通路,是一类较强的抗血小板药物。大规模临床试验证实替罗非班在高危冠心病患者中对改善近期病死率和缺血性并发症发生率有益,尤其是STEMI行直接PCI患者和NSTEMI行介入治疗的患者。对这些患者首先应充分评估出血风险,给予适当剂量,保证抗栓疗效的同时避免严重出血并发症。


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

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梅运清

主任医师 教授

上海市同济医院

心胸外科

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