当前位置:寻医问药专家网 > 梅运清专家个人网站 > 文章列表 > 医学科普 > 文章详情

含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识

标签:糖尿病 医学科普 | 作者:梅运清 | 发表时间:2014-04-09 16:01:26

含碘对比剂在心血管疾病中临床应用的专家共识

整理:赵航

审校:梅运清

随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)技术的发展,含碘对比剂的使用越来越广泛,其安全使用和合理选择也日益受到关注。鉴于此,由临床多学科组成的专家组通过对现有临床研究证据的系统性回顾,并结合临床实践经验,共同制定了此共识,以指导对比剂的规范使用。

一、对比剂的分类

含碘对比剂基本结构是含3个碘的苯环(3-乙酰-246-三苯甲酸)。根据苯环的个数分为单体和双聚体,按照是否在溶液中电离出离子分为离子型和非离子型,按照渗透压分为高渗、低渗和等渗对比剂。目前临床常用的含碘对比剂以等渗或低渗对比剂为主。

二、对比剂相关的急性肾损伤

(一)定义和流行病学

部分患者在使用含碘对比剂后2448 h内,血清肌酐(serum creatinineScr)值会升高,一般3d内达峰值,曾将排除其他原因后因对比剂引起的肾脏损害称为对比剂肾病(contrast induced nephropathyCIN)。20032008年欧洲泌尿生殖放射协会(European Society of Urogenital RadiologyESUR)确定的CIN诊断标准是:使用对比剂后3d内,Scr绝对值升高≥0.5 mg/dl1mg/dl= 88.4 μmol/L)或较基础值升高≥25%,并排除其他原因的肾脏损害。

近年主张采用对比剂致急性肾损伤(contrast-inducedacute kidney injuryCI-AKI)概念代替CINCI-AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的医院内发生肾功能衰竭的第三大原因,占全部医院获得性肾功能衰竭的11%

(二)危险因素

CI-AKI的主要危险因素包括原有肾功能不全、糖尿病、水化不完全及使用过多剂量对比剂,其他可能的危险因素包括心力衰竭、低血压、主动脉内球囊反搏、使用肾毒性药物、高龄及贫血等。CI-AKI提示预后不良。

(三)发病机制

CI-AKI的发生是多因素共同参与的结果,但目前尚未完全阐明其发病机制。CI-AKI的核心机制是合并肾脏的基础疾病、肾动脉低灌注和对比剂对肾髓质的损伤。含碘对比剂的渗透压、黏度及对比剂分子对肾管细胞毒性的共同作用是产生药物不良反应的主要原因。

(四)预后

大多数行PCI的患者应用对比剂后Scr值增高为一过性,即应用对比剂后的2448 hScr值增高,3d达峰值,710 d回落到或接近基线水平;其转归与患者肾功能减退及全身状况有关,肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果;发生CI-AKI的患者PCI后并发症发生率更高,且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。

三、对比剂的使用原则

(一)绝对禁忌证

对含碘对比剂过敏及未控制的甲状腺功能亢进的患者禁用对比剂。

(二)签署知情同意书

使用含碘对比剂前,建议与患者或其监护人充分沟通并签署“含碘对比剂使用患者知情同意书”,或者将有关对比剂应用的适应证、禁忌证、可能发生的不良反应和注意事项包括在手术签字单中。

(三)限制对比剂最大使用剂量

CI-AKI的发生和对比剂的用量相关,因此应尽量减少对比剂用量。冠状动脉造影时,应根据病情需要,在保证造影质量和手术操作的前提下,尽量采取合适的投照体位以减少对比剂总用量,并避免短时间内大量、快速和连续推注对比剂。对慢性闭塞或复杂多支血管病变,应尽量简化PCI治疗方案,控制对比剂推注次数,减少每次用量;对肾功能正常的患者,对比剂用量控制在46 ml/kg,总量不宜超过300400 ml,并予以充分水化疗法。

2011美国心脏病学会基金会(ACCF/美国心脏协会(AHA)的不稳定性心绞痛/ST段抬高型心肌梗死(UA/NSTEMI)患者治疗指南建议:慢性肾病患者可根据肌酐清除率计算,对比剂使用剂量=5 ml×体质量(kg/Crmg/dl),限定最大对比剂使用剂量,降低CI-AKI风险。

2011ACCF/AHA/血管造影和介入联合会(SCAI)的PCI治疗指南也指出,在eCFR 70岁);(8)低钾血症;(9)副球蛋白血症;(1072 h内重复使用含碘对比剂或大剂量应用含碘对比剂。

3.水化:动物实验及临床研究均证实,水化是降低CI-AKI发生风险的关键措施。水化增加肾血流量,减少肾血管收缩,减少对比剂在肾脏停留时间,减少管型形成,从而降低CI-AKI发生率。2011ACCF/AHAUA/NSTEMI患者治疗指南及2011ACCF/AHA/SCAIPCI治疗指南建议,接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施,预防CI-AKI的发生。

目前提倡静脉应用等渗盐水的水化疗法,尚无充分证据表明口服补液和静脉持续生理盐水输注的效果相当。

2010年欧洲心脏病学会(ESC/欧洲心胸外科学会(EACTS)的心肌血运重建指南和2011ACCF/AHAUA/NSTEMI患者治疗指南推荐,在血管造影和(或)血管成形术前及术后进行水化可显著降低PCI患者CI-AKI的发生率。

对于中高危患者(eGFR< 60 ml·min-1·1.73 m-2)更应注意术前充分水化。推荐水化方法为:造影前3l2 h至造影后6 24h,持续静脉滴注生理盐水(1.01.5 ml·kg-1·h-1),保持尿量75 125 ml/h,但对心功能不全患者要注意控制补液速度。

4.控制对比剂用量:对肾功能不全患者,应更严格限制冠状动脉造影和PCI时对比剂用量(详见本共识对比剂使用原则中的限制对比剂最大使用剂量)。

5.药物治疗:近年研究表明他汀类药物对预防CI-AKI可能有一定效果。2011ACCF/AHAUA/NSTEMI患者治疗指南建议,经肾脏排泄药物的使用剂量应根据具体药物的药代动力学数据和肾功能情况调整。

五、特殊人群对比剂使用策略

1.冠心病合并糖尿病:糖尿病是CI-AKI的独立预测因子,急性血糖升高是CI-AKI的危险因素。在原有肾功能损害基础上合并糖尿病可导致CI-AKI危险倍增。eGFR60 ml·min-1·1.73m-2时,糖尿病进一步增加CI-AKI危险,并增加术后血糖控制及其他合并症治疗的复杂程度,此类患者术中应注意控制对比剂用量。糖尿病合并肾功能不全者CI-AKI的发生率较单纯肾功能不全者更高。

目前认为双胍类药物本身不会导致肾功能衰竭。但如果患者原先已有肾功能不全,或由于使用对比剂引起了急性肾损害,这些高危因素可能导致双胍类药物在体内蓄积并诱发乳酸性酸中毒这一罕见的严重不良反应。因此,本共识同意ESUR指南的建议,对肾功能中度受损的糖尿病患者,在对比剂使用前48 h内停用双胍类降糖药物;充分水化,至少静脉滴注生理盐水100 ml/h至术后24 h;密切监测肾功能,确认未发生急性肾损伤或肾功能已恢复到术前水平时,才可重新使用该药。

近期2个荟萃分析(糖尿病患者比例占3%100%)提示:以动脉途径给药时,等渗对比剂应用后CI-AKI的发生风险可能低于低渗对比剂。该问题有待进一步研究。

2.冠心病合并慢性肾功能不全:肾功能不全是PCI术后预后不良的重要预测因素。流行病学调查显示,急慢性肾脏疾病及肾功能不全是使用对比剂后发生死亡的主要原因。相关研究显示,eCFR< 60 ml·min-1·1.73 m-2(相当于男性Scr1.3 mg/dl115.0 μmol/L,女性Scr1.0mg/dl88.4 μmol/L)的患者发生CI-AKI的危险显著升高,应特别小心。

鉴于目前水化是唯一被临床研究证实的有效防治措施,提倡使用等渗盐水实施静脉水化疗法,水化量需根据患者心功能情况适当调整;同时,在保证造影质量和手术操作的前提下,尽量控制对比剂用量。

对冠心病合并慢性肾功能不全的患者除围术期水化治疗外,严格控制对比剂用量至关重要。建议对慢性肾病和糖尿病肾病患者两次接触对比剂的时间至少大于72 h

3.ACS:多项研究结果显示,急诊PCICI-AKI发生率较高,Kini等对12 997PCI患者的统计分析显示,CI-AKI发生率为5.9%,其中合并慢性肾脏疾病组CI-AKI发生率为11.3%Scr正常组为5.1%P


此文章内容仅代表医生观点,仅供参考。涉及用药、治疗等问题请到当地医院就诊,谨遵医嘱!

阅读(1647)| (0) | (0) 我要为梅运清投票 >
更多

免费咨询在线专家

梅运清

主任医师 教授

上海市同济医院

心胸外科

咨询专家 已回复咨询数:121
预约门诊 已成功预约数:5
给他投票 已获得投票数:165

请务必在就医后进行投票,以保证结果的公平、公正。

温馨提示